Главе Новохопёрского
муниципального района
В.В. Королеву
____________________________________
(Ф.И.О. должностного лица)
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
(индекс, почтовый адрес)
_____________________________________
(номер телефона)
Заявление
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Приложение:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
« ____» __________20__ года подпись